ASQUIFYDE

ESTE DOCUMENTO NOS HACE PLANTEARNOS ALGUNAS CUESTIONES RESPECTO AL ABORDAJE EN NUESTRO PAÍS DE LAS ENFERMEDADES EMERGENTES COMO LA FIBROMIALGIA, EL SÍNDROME DE FATIGA CRÓNICA Y LA SENSIBILIDAD QUÍMICA MULTIPLE. 

FIBROMIALGIA

La fibromialgia en una enfermedad que explica la existencia de personas con dolor generalizado, persistente e idiopático, y que se ha definido como un proceso reumático crónico no inflamatorio que afecta a las partes blandas del aparato locomotor.

• Epidemiología: el 80-90% de los afectados son mujeres, siendo más frecuente entre los 30 y los 50 años; también puede verse en pacientes artrósicos, mayores de 60 años y en niños con hiperlaxitud articular. La fibromialgia representa el 15.7% de las primeras consultas reumatológicas (sólo superada por la artritis reumatoide) y tiene una prevalencia estimada situada entre el 2-4%

• Etiología: es desconocida y posiblemente multifactorial. Se ha relacionado con múltiples factores desencadenantes (traumatismos, sobrecargas emocionales, cirugías, virus…) sin haberse podido demostrar nunca una relación directa con el proceso.

• Fisiopatología: las teorías actuales consideran la existencia de una alteración funcional en la modulación del dolor a nivel del sistema nervioso central. Existiría una hiperexcitabilidad de los nociceptores periféricos que llevarían a una respuesta dolorosa incrementada (por activación y despolarización de los receptores NMDA). El déficit de serotonina, también,  ha sido  implicado en la alteración de los mecanismos inhibitorios nociceptivos. Ambos mecanismos podrían actuar sinérgicamente en la fibromialgia. Así mismo, se ha señalado la existencia de una desregulación central de diversos ejes neuroendocrinos como una respuesta disminuida frente al estrés por parte de las glándulas suprarrenales (fatiga y falta de potencia muscular) y un déficit en la liberación de somatomedina C durante el sueño.

• Clínica: dolor persistente, intenso y generalizado (“me duele todo”) afectando a todo el cuerpo, sobre todo a los músculos y sus inserciones osteotendinosas (siendo más frecuente en región lumbar, cervical, hombros, rodillas y pared torácica), aunque con frecuencia aparece en las articulaciones y otros órganos (cefalea, dolor abdominal, colon irritable, dismenorrea, dolor pélvico…). El dolor empeora con el frío, el estrés y la actividad física.

El 80-90% de los enfermos presentan astenia para realizar trabajos sencillos (“estoy siempre cansado”). Alrededor del 70% presentan sueño no reparador (“me levanto como si me hubieran dado una paliza”, “me levanto más cansado”). Con muchísima frecuencia se asocia a trastornos psíquicos (ansiedad, depresión y estrés psíquico)

Existe alodinia por lo que la presión en determinadas zonas del cuerpo desencadena el dolor. Estos puntos característicos de dolor a la presión se denominan puntos gatillo o tender points, que son nueve pares de puntos distribuidos en áreas no articulares (ver figura). Estas zonas no son específicas de ninguna estructura articular y en individuos normales no son dolorosas a la presión. Los enfermos también se quejan de dolor a la palpación de otras áreas. Los puntos gatillo son los siguientes:

• Occipucio: en las inserciones de los músculos suboccipitales.

• Cervical bajo: en la cara anterior de los espacio intertranversos, a la altura de C5-C7.

• Trapecio: en el punto medio del borde posterior.

• Supraespinoso: por encima de la espina de la escápula, cerca del borde medial.

• Segunda costilla: en la unión osteocondral.

• Epicóndilo: a 2 cm distal al epicóndilo.

• Glúteo: en el cuadrante superoexterno de la nalga.

• Trocánter mayor: en la parte posterior de la prominencia trocantérea.

• Rodillas: en la almohadilla grasa medial próxima a la línea articular. 
•  

 El examen de estos puntos gatillo se hace con una presión firme y mantenida, de unos 4 kg aproximadamente, realizada con el pulpejo del dedo pulgar o con un dolorímetro; la aparición del dolo se acompaña de gestos faciales o movimientos de retirada.

• Exploraciones complementarias: todas son normales, no obstante deben realizarse con el fin de descartar enfermedades que producen síntomas similares (artritis reumatoide, polimialgia reumática, miopatías, espondilitis anquilopoyética o hipotiroidismo).

• Diagnóstico: se basa en los criterios del Colegio Americano de Reumatología (ACR): dolor generalizado crónico (de más de tres meses de duración). El dolor debe existir en el esqueleto axial y debe estar presente en los segmentos superior e inferior y en ambos hemicuerpos con dolor en al menos 11 de 18 puntos gatillo. Para que un punto sea considerado positivo para el dolor, el paciente debe manifestar que la palpación es dolorosa. La presencia de otra enfermedad no excluye el diagnóstico de fibromialgia.

Respecto a los cuestionarios utilizados en la valoración de los pacientes con fibromialgia, el dolor se mide por una escala analógica visual (EAV), en la que el paciente señala con una línea perpendicular en el lugar en el que considera que se encuentra su grado de dolor. La capacidad funcional se mide mediante la utilización de cuestionarios como el FIQ (Fibromyalgia Impact Questionnaire)

• Pronóstico: los pacientes presentan un síndrome doloroso continuado durante años, con fluctuaciones en los síntomas y que rara vez remite. Suelen ser pacientes con problemas psiquiátricos, que se encuentran así mismos incapacitados y con una baja calidad de vida. La incapacidad laboral y los gastos que generan este tipo de pacientes están tomando caracteres epidémicos en todo el mundo occidental.

• Tratamiento: debe de abarcar los siguientes aspectos:

Educación sanitaria: el paciente debe conocer que la fibromialgia es un síndrome muy común en la población, que no tiene riesgo vital ni tampoco de degeneración muscular ni articular, por lo que no produce deformidades ni incapacidades graves. También debe de saber que no tiene curación conocida ya que aunque se dispone de tratamientos que mejoran los síntomas, una remisión completa sólo se consigue en menos del 25% de los casos, y aún así son muy frecuentes las recidivas. No se debe de achacar exclusivamente el problema a las manifestaciones psiquiátricas, ya que puede hacer que los enfermos se sientan culpables de no poder controlar sus emociones.

Valoración de factores psicológicos: deben discutirse los posibles desajustes familiares o laborales presentes, pero sin crear excesiva dependencia del médico, ya que es el propio enfermo el que debe tomar la responsabilidad de controlar el estrés. Si existe una enfermedad psiquiátrica (depresión, ansiedad o crisis de pánico) debe de recibir su tratamiento específico. El tratamiento cognitivo-conductual es la intervención psicológica que ha demostrado una mayor eficacia para el tratamiento de la ansiedad y la depresión, el dolor crónico y la fibromialgia.

Ejercicio físico: la mayoría de los pacientes tienen una mala condición física y ello puede perpetuar el dolor, por lo que se les recomienda que realicen regularmente ejercicios aeróbicos de baja intensidad (andar rápido, bicicleta, natación en piscinas de agua caliente) e iniciados de forma progresiva. Presenta un efecto beneficioso por si mismo sobre el dolor, la salud mental en términos generales, el grado de ansiedad y el impacto global que la enfermedad produce sobre la vida del paciente. También pueden ser útiles programas fisioterápicos que potencien la musculatura, con aplicaciones de calor y masaje.

Tratamiento farmacológico: está dirigido a la mejoría de determinados aspectos de la fibromialgia y no a la curación de la misma. Tal y como se expresa en el primer Documento de Consenso sobre el tratamiento de la fibromialgia publicado por la Sociedad Española de Reumatología (SER), se analizan los fármacos más utilizados y el grado de evidencia de los mismos:

• Analgésicos y antiinflamatorios (AINE): no existe ninguna evidencia de la utilización de AINE en le tratamiento de la fibromialgia. Existe una evidencia débil sobre la eficacia del tramadol para el control del dolor en la fibromialgia y no existe tampoco ninguna evidencia de la eficacia en la utilización de opioides mayores.

• Relajantes musculares: la ciclobenzaprina ha demostrado, en dosis bajas, utilidad en la mejoría del dolor y el sueño en estos pacientes, si bien su efecto se atenúa con el paso del tiempo, por lo que se recomienda utilizar durante periodos cortos de tratamiento.

• Antidepresivos tricíclicos: producen una mejoría clínicamente significativa a corto plazo, hasta en un 30% de los pacientes. Dicha mejoría es moderada en el dolor, la calidad del sueño y la sensación de bienestar; leve en la sensación de fatiga y mínima en el número de puntos dolorosos. No existen diferencias en entre la amitriptilina y la nortriptilina.

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: la fluoxetina es útil para tratar los síntomas depresivos asociados a la fibromialgia, pero apenas es eficaz para el tratamiento el dolor si no existe depresión asociada, lo cual sugiere que el efecto noradrenérgico es tan importante como el serotoninérgico en el tratamiento de estos pacientes. Así, los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y noradrenalina, como la venlafaxina, minalcipram y duloxetina, parecen ser más eficaces que los inhibidores selectivos. La combinación de fluoxetina y amitriptilina también ha demostrado cierto efecto analgésico.

• Otros fármacos: hay un gran número de fármacos de diversa índole como los antagonistas de los receptores 5HT3, la hormona del crecimiento, la gabapentina, la calcitonina, la ketamina, la S-adenosil-metionina…que no han demostrado una eficacia que avale su utilización en el tratamiento de la fibromialgia. Recientemente, la pregabalina ha demostrado ser superior frente a placebo en un ensayo clínico.

Por todo ello, la SER dicta unas recomendaciones sobre los fármacos de elección que pueden utilizarse, y la dosis para tratar las principales manifestaciones de los pacientes con fibromialgia (tabla adjunta), teniendo en cuenta un uso racional del consumo de fármacos.

Medicinas complementarias: existen algunos estudios sobre acupuntura, homepatía y masajes, si bien no permiten obtener conclusiones definitivas sobre su eficacia en el tratamiento de los pacientes con fibromialgia.

• Bibliografía:

Crofford LJ, Demitrack MA. Evidence that abnormalities of central neurohormonal systems are key to understandin fibromyalgia and chronic fatigue síndrome. Rheun Dis Clin North Am  1996; 22: 267-284  

Rivera J, Alegre C, Ballina FJ, Carbonell J, Carmona L, Castel B, Collado A, Esteve JJ, Martínez FG, Tornero J, Vallejo MA, Vidal J. Documento de consenso de la Sociedad Española de Reumatología sobre fibromialgia. Reumatol Clin 2006; 251: 555-566 

 Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al. The American Collage Rhematology 1990. Criteria for the classification of Fibromyalgia. Arthritis Rheum 1990; 33:160-172

Wolfe F, Anderson J, Harkness D, Bennet RM, Caro XJ, Goldenberg DL et al. A prospective, longitudinal, multicenter study of service utilization and cost in fibromialgia. Arthritis Rheum 1977; 40: 1560-1570.

Alvarez Lario B, Alonso Valdivieso JL, Alegre López J. Fisiopatología del dolor en el síndrome de fibromialgia: en el umbral de su comprensión. Med Clin (Barc)1999; 112: 621-630

Fuente: FUNDACION ICOMEM